北方BOB盘口联合电力有限责任公司包头第一热电

BOB盘口北方BOB盘口联合电力有限责任公司包头第一热电厂“3·22”机械伤害死亡事故调查报告

2022年3月22日10时20分左右，包头第一热电厂发生一起机械伤害事故，事故造成一名工人死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区工业和信息化局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位指导救援、勘察现场并召开事故调查处理调度会。

BOB盘口依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头、昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头第一热电厂‘3.22’机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况

BOB盘口1.事故单位名称：：北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂

2.负责人：张XX

3.统一社会信用代码：911502037724817XK

4.类型：其他有限责任公司分公司

5.成立日期：2005年05月26日

6.住所：包头昆区卜尔汉图镇

7.经 营 范 围：（详见营业执照）

二、事 故 性 质：一般责任事故

三、事 故 类 别：机械伤害

四、人员伤亡和直接经济损失情况：

姓名

性别

年龄

工龄

籍贯

李X

男

38

1年

内蒙古包头

工种

伤害程度

直接经济损失

身份证号码

检修工

死亡

预计150万元以上

15020319850207XXXX

五、事故单位简介：

包头第一热电厂成立于2005年05月26日，注册地位于内蒙古自治区包头市昆都仑区卜尔汉图镇背锅窑村110国道收费站东侧500米处，法定代表人为张金平。经营范围包括许可经营项目：无 一般经营项目：开发、投资、建设运营电力、热力、煤炭资源、铁路及配套基础设施项目；电力、热力生产供应。

六、事故经过、救援及报告情况

1.2022年3月22日9时40分左右北方联合电力有限责任公司，综合检修部带班负责人李X在检查皮带跑偏中，发现1#斗轮机悬臂皮带接头处开裂，由于皮带开裂位置不方便检修，需要将皮带接头开裂处转动至操作平台，李X安排姚X等待即将到达现场的班成员刘X配合启停皮带定位工作，之后李X离开到达地面到去处理同一区域“1#斗轮机悬臂皮带输煤槽皮带跑出”故障。3月22日10时左右，李X在轮斗悬臂梁下方安排孙德鹏扶梯，李X登梯拆除东侧托辊吊耳后，进入在1#斗轮机悬臂皮带上下层皮带之间进行西侧托辊吊耳拆除作业，同时让孙XX通知刘X、姚X不要启动皮带，正在此时，皮带突然启动将李X卡住（刘X点动皮带，姚X观察皮带接头开裂处的定位情况），孙XX急忙大声呼叫停止皮带，悬臂皮带随即停运。

2.当李X在1#斗轮机悬臂处被皮带和角钢架子卡住后，孙XX立即呼喊救人，同时报告输煤检修专业负责人鲍X，鲍X到达现场后立即拨打120急救电话，同时组织人员割断一侧皮带将李X救出并送至厂北大门口。10时40分左右，120救护车到达厂门口立即展开紧急抢救北方联合电力有限责任公司，后经抢救无效死亡。

3.2022年3月22日燃料部部长相XX将此起事故报告至110指挥中心及相关管理部门。

七、事故原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

（一）直接原因：

包头第一热电厂燃料部检修作业人员姚X违章指挥，在未确认皮带检修区域是否有其他作业人员作业的情况发出启动皮带指令，导致正在斗轮机下拆除吊耳的李X被转动的皮带卡在托辊处死亡。

（二）间接原因：

1.包头第一热电厂安全组织机构不健全，不完善，事发区域检修现场无专职安全监管人员。

2.包头第一热电厂燃料部检修班组不集中召开岗前作业交底会，只是由带班人员分别口头通知检修工作内容，造成检修交叉作业配合失调。

3.包头第一热电厂燃料部未严格执行检修作业票签字确认制度。

八、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂“3.22”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

九、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议

（一）不予追责人员（1人）

李X（身份证：15020319850207XXXX） ：包头第一热电厂燃料部检修班长。未正确集中召开岗前作业交底会、未办理检修停电相关工作票并未与运行人员办理停电确认的情况下，进入在1#斗轮机悬臂皮带上下层皮带之间进行托辊吊耳拆除作业，未严格贯彻落实《包头市皮带输送设备安全生产四条规定》第二条“要全面实行皮带输送设备检维修、清理作业指令制度”、第四条“要全面实行双人双岗作业，执行联保互保制度”的规定。鉴于李X在事故中死亡，建议不予追究。

（二）建议公安部门立案侦查人员（1人）

姚X（身份证：15020319840306XXXX） ：包头第一热电厂燃料部检修工，违章指挥，在未确认皮带检修区域是否有其他作业人员作业的情况发出启动皮带指令导致事故发生，负事故主要责任。违反了包头第一热电厂《燃料运行技术标准Q/HN-1-7140.011-01-2021》“11.10.2斗轮机在下列情况不允许操作：11.10.2.1故障未排除；11.10.2.3维修工作未结束；11.10.2.4工作人员未撤离到安全位置”的规定及《包头市皮带输送设备安全生产四条规定》的相关内容，建议公安机关对姚X立案侦查。

（三）建议给予行政处罚人员（6人）

1.鲍X（身份证：15020319750610XXXX）：包头第一热电厂燃料部副部长，分管燃料部检修工作，未检查事发班组岗前作业交底工作会，对事发区域检修作业不知情，管理失职，负直接领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格北方联合电力有限责任公司，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对鲍X处以行政罚款同时建议撤销其现任职务。

2.相XX（身份证：15020319731106XXXX）：包头第一热电厂燃料部部长，对本部门的工作疏于管理，对事发区域的检修工作不知情，负间接领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对相XX处以行政罚款同时建议暂停其现任职务。

3.莘XX（身份证：15252719741112XXXX）：包头市第一热电厂安全监察部部长，对检修作业现场安全检查不够，履职尽责不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对莘XX处以行政罚款同时建议暂停其现任职务。

4.高X（身份证：15020219810409XXXX）：包头第一热电厂总工程师，分管燃料部的业务工作，履职尽责不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对高X处以行政罚款同时建议暂停其现任职务。

5.王XX（身份证：15020419740411XXXX）：包头第一热电厂副厂长，分管全厂的安全生产工作，履职尽责不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对王XX处以行政罚款同时建议暂停其现任职务。

6.张XX（身份证：15272219720124XXXX）：包头市第一热电厂厂长。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议对张XX处以行政罚款。

（四）建议给予行政处罚单位（1个）

北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂安全管理不到位，岗前作业交底会缺失，检修现场专职安全管理人员缺失，相关管理人员职责不清，生产过程中协调指挥失控，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议对北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂处以行政罚款。

（四）按照昆党办发[2019]15号文件第三条第（十一）项第2条：“区工业和信息化局负责全区电力行业的运营管理工作等”的规定，依据“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，及《包头市中共包头市委办公室 包头市人民政府办公室关于印发 的通知》（包党办发电[2021]15号）的规定，建议区纪委监委对区工业和信息化局相关公职人员履职情况开展调查。

（五）建议北方联合电力有限责任公司纪委对本起事故的责任人给予处理。

（六）本起事故中如有其他涉嫌犯罪的责任人北方联合电力有限责任公司，由公安部门立案侦查。

十、防范措施

1.包头第一热电厂公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2.包头第一热电厂要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规北方联合电力有限责任公司，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

3.包头第一热电厂要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。

4.包头第一热电厂要在一线检修岗位配备专职安全管理人员，同时完善参与检修工作职工的互联互保制度。

事故调查组

年 月 日

BOB盘口事故调查组成员签名：